鄂政辦發(fā)〔2013〕6號(hào)

各市、州、縣人民政府，省政府各部門：

　　《湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）》已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2013年1月24日

湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）

　　根據(jù)國(guó)家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）和《省人民政府關(guān)于印發(fā)湖北省“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（鄂政發(fā)〔2012〕73號(hào)）等文件精神，為切實(shí)做好全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，制定本實(shí)施方案。

　　一、指導(dǎo)思想和基本原則

　　以鄧小平理論、“三個(gè)代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，把維護(hù)全省人民群眾健康權(quán)益放在首位，堅(jiān)持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展，因地制宜、機(jī)制創(chuàng)新”的原則，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，承辦大病保險(xiǎn)，建立覆蓋全省的大病保險(xiǎn)制度，健全完善包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和重特大疾病醫(yī)療救助等在內(nèi)的醫(yī)保體系，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系和穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制。

　　二、總體目標(biāo)

　　2013年在全省范圍內(nèi)啟動(dòng)實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，覆蓋全省所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人員，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金實(shí)行市（州）級(jí)統(tǒng)籌，大病保險(xiǎn)對(duì)參保（合）人基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)的高額合規(guī)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的實(shí)際支付比例不低于50%。到“十二五”期末，逐步將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金提高到省級(jí)統(tǒng)籌，建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，保障水平進(jìn)一步提高，群眾大病個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用明顯降低，努力解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題。

　　三、籌資機(jī)制

　�。ㄒ唬┗I資標(biāo)準(zhǔn)。2013年度各市（州）城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)指導(dǎo)性籌資標(biāo)準(zhǔn)為25元/人。各市（州）結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，精細(xì)測(cè)算，科學(xué)合理確定當(dāng)?shù)啬甓瘸青l(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的具體籌資標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)大病保險(xiǎn)工作實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。

　�。ǘ�）資金來(lái)源。各市（州）根據(jù)確定的年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定額度按規(guī)定撥付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

　　（三）統(tǒng)籌層次。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金實(shí)行市（州）級(jí)統(tǒng)籌。新農(nóng)合尚未實(shí)行市（州）級(jí)統(tǒng)籌的地區(qū)，先將大病保險(xiǎn)資金實(shí)行市（州）級(jí)統(tǒng)籌。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

　　四、保障內(nèi)容

　�。ㄒ唬┍Ｕ蠈�(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人。

　�。ǘ�）保障范圍。大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障，不受病種限制。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生、符合診療規(guī)范、治療必需、合理的醫(yī)療費(fèi)用。由省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會(huì)保障廳分別研究制定全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)具體報(bào)銷范圍，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求。

　　（三）保障水平。以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策。保障對(duì)象在統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的、符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)以上部分，按醫(yī)療費(fèi)用高低分段確定支付比例，分段支付比例為50%、60%、70%，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高，具體分段標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法由省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會(huì)保障廳分別制定。2013年全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)為8000元，今后根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整，起付線不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。在計(jì)算大病保險(xiǎn)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)額度時(shí)，不扣除貧困患者當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報(bào)銷比例，最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　�。ㄋ模┘訌�(qiáng)保障銜接。發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的互補(bǔ)作用。在基本醫(yī)保報(bào)銷、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)幕�礎(chǔ)上，民政部門對(duì)貧困患者按規(guī)定給予救助。做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度在政策、技術(shù)、服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算等方面的有效銜接。建立基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、民政部門的信息通報(bào)共享機(jī)制，及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況，探索建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助統(tǒng)一服務(wù)平臺(tái)。

　　五、承辦方式

　�。ㄒ唬┎扇∠蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式。各市（州）根據(jù)確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、報(bào)銷范圍、補(bǔ)償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補(bǔ)充保險(xiǎn)等的地區(qū)，要逐步完善機(jī)制，做好銜接。

　�。ǘ�）基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：

　　1．具有保監(jiān)部門批準(zhǔn)的大病保險(xiǎn)承辦資質(zhì)；

　　2．總公司批準(zhǔn)同意開辦大病保險(xiǎn)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；

　　3．在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù)；

　　4．在大病保險(xiǎn)開展地區(qū)有完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；

　　5．配備有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；

　　6．具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；

　　7．能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算；

　　8．最近3年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰。

　　（三）招投標(biāo)與合同管理。各市（州）要堅(jiān)持公開、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則，建立健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序，招標(biāo)主要包括盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。衛(wèi)生、人力資源和社會(huì)保障等部門應(yīng)向參加招投標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供與大病保險(xiǎn)相關(guān)的數(shù)據(jù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則上不低于3年。中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照保險(xiǎn)合同確定的內(nèi)容享受權(quán)利，履行義務(wù)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。為指導(dǎo)各市（州）開展大病保險(xiǎn)工作，由省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會(huì)保障廳、湖北保監(jiān)局會(huì)同省有關(guān)部門結(jié)合我省實(shí)際，制定全省統(tǒng)一的合同范本。

　�。ㄋ模┵Y金管理。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，專賬管理，確保資金安全，保證償付能力。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)公司盈利率，建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行，切實(shí)保障參保（合）人實(shí)際受益水平，可以在合同中對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

　�。ㄎ澹┙�(jīng)辦服務(wù)。

　　1．承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步的大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

　　2．承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求，可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)，建立大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì)，為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)，配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行駐點(diǎn)巡查，控制醫(yī)療費(fèi)用。

　　3．商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本，提升服務(wù)效率，加快結(jié)算速度，做好大病報(bào)銷資格審查、醫(yī)藥費(fèi)用審核報(bào)銷、結(jié)算支付和業(yè)務(wù)咨詢等工作，依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。合理設(shè)置經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，明確崗位職責(zé)，配備醫(yī)療、財(cái)會(huì)等專業(yè)結(jié)構(gòu)合理、素質(zhì)較高的服務(wù)人員，專門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)報(bào)銷業(yè)務(wù)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，但不得捆綁或強(qiáng)制推銷其他商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　六、監(jiān)督管理

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保（合）人權(quán)益。衛(wèi)生、人力資源和社會(huì)保障部門作為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標(biāo)人，要建立對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獎(jiǎng)懲和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，通過(guò)定期與不定期抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用，對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。保監(jiān)部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。財(cái)政部門依據(jù)國(guó)家和省有關(guān)制度規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)基金的監(jiān)管。審計(jì)部門按規(guī)定對(duì)大病保險(xiǎn)資金使用情況進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。

　�。ǘ�）強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。衛(wèi)生部門依據(jù)臨床路徑管理、規(guī)范化診療等措施標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與衛(wèi)生、人力資源和社會(huì)保障部門密切配合，建立涉及醫(yī)療行為全流程、全方位的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。

　�。ㄈ�）社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。建立健全信息公開、社會(huì)多方參與的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)監(jiān)管制度，及時(shí)將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況，以多種形式向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。

　　七、工作要求

　�。ㄒ唬┨岣哒J(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，是幫助城鄉(xiāng)居民抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑，是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，涉及多個(gè)部門、多項(xiàng)制度銜接，政策性強(qiáng)，任務(wù)繁重。各地要充分認(rèn)識(shí)開展大病保險(xiǎn)的重要性，精心謀劃，周密部署，在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，建立由發(fā)展改革（醫(yī)改辦）、衛(wèi)生、財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障、民政、保監(jiān)等部門組成的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)。衛(wèi)生、財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障、民政、保監(jiān)等部門要按職責(zé)分工抓好落實(shí)，加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成合力。各地醫(yī)改辦要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用，并做好跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等工作。

　�。ǘ�）細(xì)化措施，明確實(shí)施步驟。各市（州）要在2013年2月底前，抓緊研究制定出臺(tái)本地區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)具體實(shí)施辦法，并報(bào)省發(fā)展改革委（省醫(yī)改辦）、省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳、省人力資源和社會(huì)保障廳、省民政廳、湖北保監(jiān)局備案。2013年3月底前，通過(guò)政府招標(biāo)的方式選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。2013年4月份，完成城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)啟動(dòng)前的準(zhǔn)備工作并全面啟動(dòng)實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策從2013年1月1日起執(zhí)行。

　�。ㄈ�）穩(wěn)妥推進(jìn)，及時(shí)評(píng)估總結(jié)。各市（州）要充分考慮大病保險(xiǎn)保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，循序推進(jìn)，重點(diǎn)探索大病保險(xiǎn)的保障程度、資金管理、招標(biāo)機(jī)制、運(yùn)行規(guī)范等。要及時(shí)研究解決發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，加強(qiáng)評(píng)估，每年對(duì)大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)。各市（州）醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要將年度報(bào)告報(bào)送省發(fā)展改革委（省醫(yī)改辦）、省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳、省人力資源和社會(huì)保障廳、省民政廳、湖北保監(jiān)局。

　�。ㄋ模┳⒅匦麄鳎�做好輿論引導(dǎo)。要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，使這項(xiàng)政策深入人心，得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持，為大病保險(xiǎn)工作開展?fàn)I造良好的社會(huì)環(huán)境。