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恩施州衛(wèi)生局、州人社局分別與太平洋保險湖北分公司、中國人壽保險恩施分公司簽訂《恩施州城鄉(xiāng)居民大病保險合同書》，標志著該州城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）項目已進入實施階段。預計10月底，全州大病保險補償工作將開展業(yè)務結(jié)算。
大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生高額醫(yī)療費用給予進一步保障，以減輕大病患者個人負擔。恩施州大病保險采取政府向商業(yè)保險機構(gòu)購買的方式，大病保險資金實行州級統(tǒng)籌，政府劃撥，專戶管理，封閉運行。該項目覆蓋全州所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）參保（合）人員，惠及該州362萬參保（合）人員。大病保險對參保（合）人基本醫(yī)療保險報銷后超過大病保險起付線標準的高額合規(guī)個人負擔費用的實際支付比例不低于50%。
近日，記者采訪了州發(fā)改委醫(yī)改辦相關(guān)負責人，幫助廣大群眾詳細了解大病保險政策。
大病保險惠及參保（合）人員
近年來，隨著國家新醫(yī)改的持續(xù)推進，全民醫(yī)保體系建設在恩施州取得了長足進展，基本醫(yī)療保障水平顯著提高。但是，有部分群眾患大病時發(fā)生的高額醫(yī)療費用，即使基本醫(yī)療保險報銷后，由個人支付的部分，相對于恩施州城鎮(zhèn)居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入水平而言，仍然負擔比較重，往往會導致個人甚至整個家庭陷入經(jīng)濟困境。
為解決以上問題，恩施州制訂了《恩施州城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》（以下簡稱《辦法》），標志著恩施州城鄉(xiāng)居民大病保險制度正式建立。在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用從制度上給予保障，切實減輕大病患者個人負擔，有效防止廣大城鄉(xiāng)居民因病致貧返貧。
《辦法》規(guī)定，大病保險保障對象是參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保（合）人員，惠及362萬人。大病保險需要的資金從政府補助的城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�、新農(nóng)合基金中劃出，參保（合）人不需另繳費用。因此只要是參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的城鄉(xiāng)居民，即可自動獲得大病保險的保障。目前，全州參加職工醫(yī)保的人員暫未納入大病保險保障對象范圍。
“大病”涵義更廣泛，不限病種
傳統(tǒng)意義上的大病，一般是指醫(yī)治花費巨大且在較長一段時間內(nèi)嚴重影響患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，如各類惡性腫瘤、兒童先天性心臟病等重特大疾病。據(jù)州發(fā)改委醫(yī)改辦相關(guān)負責人介紹，恩施州《辦法》中所稱“大病”與醫(yī)學上大病的概念有所不同，不是簡單地按以上病種來區(qū)分，而是根據(jù)患病發(fā)生的高額費用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟負擔能力進行的對比，判定是否會發(fā)生超出患者承受能力的災難性醫(yī)療支出，因此大病保險制度中的“大病”不是特指某種或某類疾病。簡而言之，參保（合）人員不論發(fā)生何種疾病，由個人支付的醫(yī)療費用一旦超過城鎮(zhèn)居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入的平均水平（相當于湖北省確定大病起付線標準），大病保險就開始發(fā)揮補償作用，并且在報銷時不受病種限制。
2013年，全州城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準為20元/人，起付線標準統(tǒng)一為8000元，參保（合）患者個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過該標準時，超出部分即納入大病保險給予報銷。一個保險年度內(nèi)，在計算個人負擔費用時，可以按單次計算，也可以累計，8000元起付線為年度免賠，一年只能扣除一次。
大病報銷比例不低于50%
保障對象因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金按政策報銷后，對需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過8000元的起付標準以上部分將納入大病保險保障范圍，不受病種限制。
按照恩施州《辦法》規(guī)定，參保（合）患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負擔的合理醫(yī)療費用，超過大病保險起付線的部分，實行分段按比例補償：即8000元至30000元（含）補償50%，30000元至50000元（含）補償60%，50000元以上補償70%，費用越高實際支付比例越高。對在民政部門享受醫(yī)療救助的貧困患者，在計算大病保險個人累計負擔費用時，不扣減其當年享受的醫(yī)療救助額度。
另據(jù)了解，恩施州《辦法》中的部分政策并不是一成不變的，以后年度會根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和大病保險待遇水平變化等情況，在籌資標準、起付線標準、報銷比例、商業(yè)保險機構(gòu)服務要求等方面進行適時調(diào)整，并向社會公布，最大限度地保障參保（合）人員權(quán)益。
與基本醫(yī)保同步開展結(jié)算業(yè)務
恩施州大病保險采取政府向商業(yè)保險機構(gòu)購買的方式。通過政府公開招標，利川市、建始縣、巴東縣、咸豐縣城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務由太平洋人壽保險湖北分公司承辦。恩施市、宣恩縣、來鳳縣、鶴峰縣城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務由中國人壽保險公司恩施分公司承辦。
隨著恩施州大病保險項目的啟動，商業(yè)保險機構(gòu)將在州域內(nèi)縣及以上定點醫(yī)療機構(gòu)設置“一站式”服務窗口，與基本醫(yī)保費用同步開展即時結(jié)算服務。也就是說，商業(yè)保險機構(gòu)將通過開發(fā)大病保險專門模塊，實現(xiàn)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基本信息系統(tǒng)對接，患者出院時只需要支付自負部分即可。對轉(zhuǎn)外就醫(yī)者，商業(yè)保險機構(gòu)可以依托其全國網(wǎng)絡布局優(yōu)勢，開展異地結(jié)算。
據(jù)介紹，全州大病保險報銷政策從2013年1月1日起執(zhí)行，今年大病保險補償工作于10月底啟動，符合大病報銷條件的患者屆時可在州內(nèi)定點醫(yī)院進行即時結(jié)算。對于10月份以前發(fā)生大病費用的參保（合）患者，可到參保（合）地的縣市保險公司、人社部門和衛(wèi)生部門進行咨詢。
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