記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，公共財政投入不足，補償機制不健全；支付方式存缺陷，利益糾葛成壁壘；政府衛(wèi)生投入存結(jié)構(gòu)性失衡，醫(yī)療資源分布不均衡等成為制約新醫(yī)改深入推進(jìn)的三大掣肘，影響醫(yī)療公平的實現(xiàn)。

　　造成看病貴直接原因是，政府公共醫(yī)療支出長期不到位及公共醫(yī)療費用分配不合理。

　　有數(shù)據(jù)顯示，歐美發(fā)達(dá)國家政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入占GDP比重為10%左右，美國最高16%，發(fā)展中國家一般6%~8%，中國大概5%左右，缺口較大。

　　知名醫(yī)改專家、北京大學(xué)政府管理學(xué)院顧昕教授等專家對本報記者表示，取消以藥補醫(yī)后，一些地區(qū)看病貴的難題雖略有緩解，并未徹底解決。這首先源于公立醫(yī)院取消以藥補醫(yī)后有效補償機制尚沒完全建立，政府公共籌資比例偏低，籌資體系建設(shè)不健全。

　　全國人大代表鐘南山指出，取消以藥補醫(yī)，醫(yī)院收入下降30%至40%，國家應(yīng)“下大決心”，及時補助。

　　與此同時，不同醫(yī)保體系間的利益糾葛正嚴(yán)重阻礙著醫(yī)�？绲赜蛑Ц�，加劇不公平。

　　調(diào)查顯示，目前各種醫(yī)保覆蓋率雖高，但因醫(yī)保機制不統(tǒng)一，相互間不能轉(zhuǎn)移接續(xù)，跨地區(qū)支付存在制度和政策障礙。

　　業(yè)內(nèi)人士表示，目前現(xiàn)行新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險處于各自為政的管理體制，不同醫(yī)保制度籌資水平差距較大、發(fā)展不平衡且分散管理，造成經(jīng)辦管理資源重復(fù)建設(shè)、人員重復(fù)參保，保障水平不均衡，加大了醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算難度，嚴(yán)重影響民眾就醫(yī)公平。

　　一些專家指出，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保屬社保部門管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，“多頭管理”增加了人員、編制等成本，效果并不理想。不同醫(yī)保機制因牽涉不同部門利益，致使整合醫(yī)保機制進(jìn)展緩慢。

　　全國人大代表、甘肅省衛(wèi)生廳副廳長郭玉芬認(rèn)為，三個醫(yī)保性質(zhì)相同，設(shè)計、管理和資金運行方式屬同類型，都是“政府兜底，農(nóng)民、居民、職工自己拿一點錢”，合并理應(yīng)難度不大，如今主要障礙在于部門利益糾葛。

　　看病難根源在于醫(yī)療資源配置不均衡。

　　調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療資源布局存在先天設(shè)計缺陷和后天“修補”不足問題，目前尚未建立優(yōu)質(zhì)資源科學(xué)流動機制，同時在多元化辦醫(yī)方面探索尚不成熟。

　　長期以來，我國政府衛(wèi)生投入存在先天結(jié)構(gòu)性失衡，即“重城市、輕農(nóng)村”。政府資金投入偏向城市高層醫(yī)療機構(gòu)（縣級及以上醫(yī)院、疾病預(yù)防控制中心和婦幼保健院），基本醫(yī)療衛(wèi)生和公共衛(wèi)生服務(wù)主要由城鎮(zhèn)社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級機構(gòu)提供。這造成城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布不均衡，優(yōu)質(zhì)資源過度集中在一線大中城市。

　　近幾年，業(yè)內(nèi)探索不同層級醫(yī)院聯(lián)合發(fā)展的“醫(yī)聯(lián)體”模式和公私合作模式，然效果尚待觀察。

　　原衛(wèi)生部相關(guān)負(fù)責(zé)人曾表態(tài)，今年起，國家衛(wèi)生管理部門將選若干大中型城市，建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體，以大型公立醫(yī)院技術(shù)力量帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力提升和共同發(fā)展，同時形成倒逼機制，促進(jìn)相關(guān)部門完善管理、補償、運行、監(jiān)管等配套政策。

　　初衷雖好，卻存諸多隱憂。

　　中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強認(rèn)為，醫(yī)院規(guī)模不斷擴張無法真正化解看病難，反而可能導(dǎo)致“虹吸”困局。醫(yī)院越來越大，床位不斷擴張，醫(yī)生還是從下面醫(yī)院挖過來。人才出現(xiàn)“虹吸”后，就是病人的“虹吸”，這將使基層醫(yī)療機構(gòu)變得更加糟糕。

　　長期關(guān)注醫(yī)改的宮恩年教授指出，醫(yī)聯(lián)體若引導(dǎo)不好，則可能加劇醫(yī)療市場壟斷狀況，導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)資源更為集中，反而進(jìn)一步加劇醫(yī)療資源原本分布不均衡格局，造成更大層面看病難問題。

　　北京大學(xué)人民醫(yī)院院長王杉建議，國家應(yīng)制定科學(xué)的區(qū)域規(guī)劃，統(tǒng)一布局醫(yī)療衛(wèi)生資源，優(yōu)先發(fā)展和保證基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，重點加強西部偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，逐步建成資源布局合理、結(jié)構(gòu)優(yōu)化和規(guī)模數(shù)量科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

　　對于近期較推崇的公私合作模式，不少業(yè)內(nèi)人士建議關(guān)鍵要建立有效機制，真正實現(xiàn)官辦醫(yī)院和民辦醫(yī)院優(yōu)勢互補，滿足不同層次患者需求。

　　北京市衛(wèi)生局社會辦醫(yī)服務(wù)處處長樊世民表示，民辦醫(yī)院功能定位和公立醫(yī)院應(yīng)區(qū)分開。前者主要提供非基本醫(yī)療服務(wù)，是相對高端的醫(yī)療服務(wù)，后者提供基本醫(yī)療服務(wù)，“大方向是公立醫(yī)院�；�本，把非基本醫(yī)療服務(wù)交由市場去解決�！�

　　而對于醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展，復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心主任郝模教授則認(rèn)為，醫(yī)院集團化改革除了對醫(yī)院增加收益有利及部分解決內(nèi)部低效問題外，潛在問題不容忽視。組建的醫(yī)聯(lián)體若不涉及資產(chǎn)重組和管理體制創(chuàng)新，難以真正推動醫(yī)院內(nèi)部運行機制的改革。

　　至于醫(yī)保支付機制，盡快統(tǒng)一不同醫(yī)保體系，以平衡城鄉(xiāng)制度間差異，實現(xiàn)實質(zhì)的全民覆蓋，成為業(yè)內(nèi)外一致呼聲。

　　針對目前城鄉(xiāng)醫(yī)�！岸�元分割”現(xiàn)狀，江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心主任胡大洋建議實行城鄉(xiāng)一體化管理體制改革，實現(xiàn)醫(yī)療保險歸口管理。國家應(yīng)盡快統(tǒng)籌安排，明確由一個部門實施統(tǒng)一管理并協(xié)調(diào)各險種經(jīng)辦服務(wù)。

　　郭玉芬認(rèn)為，“三保合一”符合城鎮(zhèn)化需求。農(nóng)民和居民在政策上享受同樣待遇，城鎮(zhèn)化后也便于管理。她提出可分“兩步走”，先合并運作方式更接近的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，再統(tǒng)籌城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。“這樣才能讓醫(yī)改成果為城鄉(xiāng)居民公平享有�！�

　　一切都指向深入徹底的制度改革。宮恩年建議，新醫(yī)改不僅應(yīng)注重頂層設(shè)計更要及時發(fā)掘和推廣試點中的經(jīng)驗，將二者有機融合，才可能尋找到保障醫(yī)療公平，破除看病難與看病貴問題的有效路徑。

　　今年初公布的《2013年衛(wèi)生工作要點》明確提出，將以改革補償機制和落實醫(yī)院自主經(jīng)營管理權(quán)為切入點，深入推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革試點，繼續(xù)推進(jìn)體制機制改革創(chuàng)新。今年全國50%以上縣（市）將參與公立醫(yī)院綜合改革試點工作，力爭形成可向全國推廣的經(jīng)驗和路徑。

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